La historia natural y el manejo tradicional de apendicitis a revisión: los datos muestran que un diagnóstico correcto es más importante que el diagnóstico precoz


English: Ultrasound of appendicitis. Deutsch: ...

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Antecedentes

Los pacientes que se presentan con dolor abdominal no específico en quienes se sospecha apendicitis aguda son comunes en los servicios de urgencias. Tradicionalmente se ha enseñado que, la apendicitis no tratada progresará a perforación con morbilidad y mortalidad asociadas. Este artículo revisa la literatura en relación a diferentes estilos de manejo de la apendicitis, y sugiere que hay evidencia de que 1) no todas las apendicitis progresarán a la perforación, 2) la apendicitis aguda puede, en muchos casos resolverse con tratamiento conservador, 3) la tasa de perforación puede ser relativamente constante a pesar de la intervención quirúrgica,  y 4) la apendicectomía, en sí, no es necesariamente un procedimiento benigno.

Incidencia de apendicitis correlacionada con la frecuencia de cirugía

Los autores citan un estudio inicial que compara el manejo conservador contra una inicialmente agresiva intervención quirúrgica temprana para la apendicitis, que encontró que en los pacientes en el grupo de intervención conservadora era menos probable (por <36%) tener una apendicitis, que se define como la inflamación transmural en la cirugía, en comparación con los pacientes en el brazo de intervención quirúrgica agresiva temprana  (P <0,0001). Andersson cita uno de sus primeros estudios en el que en un análisis de más de 56.000 pacientes se correlacionó la asociación de las apendicectomías con la incidencia de apendicitis no perforada, pero ésta fue independiente de la incidencia de apendicitis perforada, que demostró ser constante. Ambos estudios sugieren que la incidencia de apendicitis aumenta buscando el descubrimiento real de la misma, que la perforación puede no ser el punto final de todas las apendicitis y que la resolución espontánea puede ocurrir. Andersson cita que la enseñanza quirúrgica ya desde 1908 sugiere que la apendicitis puede naturalmente resolverse espontáneamente sin tratamiento quirúrgico. El estudio responde que la práctica actual no considera ésta cómo una opción de manejo en la mayoría de los casos.

Incidencia de perforación

El autor cita datos para demostrar que mientras que la proporción de las perforaciones detectadas disminuye con el incremento en la tasa de intervenciones quirúrgicas, la tasa absoluta de las perforaciones es constante. Esto sugiere que es el aumento en el denominador de la apendicitis no perforada detectada en la operación el que da cuenta de esto, más que la prevención de una perforación inevitable. Andersson cita la observación de que hay una proporción relativamente mayor de apendicitis perforada entre los extremos de la vida, pero sugiere -como lo han hecho otros- que esto se debe a una disminución de la incidencia total de apendicitis en los muy jóvenes y muy viejos. También pone de manifiesto que el número absoluto de las perforaciones es estable a través de todos los grupos de edad. La discusión de Andersson incluye una explicación alternativa a la observación hecha a menudo de que el aumento en la duración de los síntomas se correlaciona con una mayor proporción de las perforaciones. Sugiere, y cita datos para apoyar la teoría, que la creciente proporción de perforaciones con la duración de los síntomas se debe a la selección de los casos perforados, ya que un número no despreciable de los casos se resuelven espontáneamente, disminuyendo el denominador (casos de apendicitis no perforada).

Perforación vs. apendicectomía negativa.

El artículo de Andersson concluye con una discusión de los riesgos y beneficios de la perforación vs apendicectomía negativa, considerando los datos iniciales que muestran un aumento de 10 veces en la mortalidad con perforación con un análisis que demuestra que, cuando se controla por la edad el aumento de la mortalidad, la apendicitis  perforada frente a la no-perforada provoca un incremento del riesgo menor al doble. Además, observa que la cirugía de la apendicitis probable, no encontrando apendicitis, tenía una mortalidad significativamente mayor que la apendicectomía con apendicitis. Aunque admite la importancia de un diagnóstico dudoso, concluye con la afirmación de que la apendicectomía por sí sola no es una operación inofensiva.

Conclusión

El artículo concluye diciendo que “En los pacientes con un diagnóstico dudoso, en quienes se considera que la apendicitis avanzada es menos probable, un diagnóstico correcto es más importante que un diagnóstico rápido” y cita varias fuentes apoyando la observación de que la observación activa de los pacientes con dolor abdominal equívoco no da lugar a un aumento de la mortalidad o la perforación, pero sí a una disminución de la tasa de apendicectomías negativas.

Relevancia para la Medicina de Urgencias

El dolor abdominal agudo debido a apendicitis es una presentación común en los servicios de urgencias. La enseñanza tradicional ha hecho hincapié en que los retrasos en el diagnóstico incrementan el riesgo de perforación. La perforación se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, especialmente entre los extremos de la vida. Por esta razón, el diagnóstico precoz se promociona como tratamiento estándar. La práctica estándar para el diagnóstico de la apendicitis ha evolucionado de la historia y el examen físico a la dependencia de la tomografía computarizada (TC), ecografía (US) y, dudosamente, las pruebas de laboratorio como el recuento de glóbulos blancos.

De la conclusión de Andersson, de que la incidencia de la apendicitis se correlaciona con la incidencia de la cirugía, se deduce que un incremento en la visualización radiográfica del apéndice puede conducir a una mayor incidencia del diagnóstico, ya que muchos casos de apendicitis que no justificaban la cirugía en la era pre-radiológica pueden haber sido subdiagnosticados. Si esto es cierto, entonces el aumento de la visualización de la apendicitis ha llevado a un aumento en la tasa de apendicectomías en comparación con la era pre-CT/pre-US debido a la renuencia a considerar la observación como una estrategia de manejo. Además, como sugiere este artículo, la tasa de apendicitis perforada puede ser constante y no se puede prevenir por medio de cirugía temprana. Curiosamente, las tasas de mortalidad de la apendicitis aguda no han cambiado notablemente desde la década de 1930.

Joseph Tonna
Emergency Medicine Resident, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency, San Francisco
Matthew R. Lewin
Director, Institute for Exploration and Travel Health, California Academy of Sciences, San Francisco
Tonna J, Lewin MR. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Data Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. Tintinalli’s Online, May 11, 2011. http://www.accessmedicine.com
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2 respuestas a La historia natural y el manejo tradicional de apendicitis a revisión: los datos muestran que un diagnóstico correcto es más importante que el diagnóstico precoz

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