Clopidogrel, inhibidores de la bomba de protones y eventos cardiovasculares


A box of Plavix

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Un análisis cuidadoso de la exposición al fármaco tras la implantación del stent coronario no encontró ninguna asociación significativa entre los eventos cardiovasculares mayores y el uso concomitante de clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones.

La preocupación por el uso combinado de clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) comenzó cuando los estudios sugiereron que los IBP deterioraban la actividad antiagregante prevista del clopidogrel. Este efecto se atribuye a una interacción competitiva en la vía del citocromo P450, que se requiere para la biotransformación del clopidogrel, el profármaco, en su metabolito activo. Estos estudios llevaron a un análisis observacional retrospectivo rápido y agresivo de la base de datos que reportó un aumento de la probabilidad de efectos clínicos adversos cardiovasculares en pacientes que tomaban esta combinación de fármacos. Sin embargo, un problema fundamental con estos análisis retrospectivos ha sido su dependencia de los datos de prescripción al egreso hospitalario, sin tener en cuenta diferentes exposiciones a la medicación después del alta.

Ahora, los investigadores analizaron los resultados de 23.200 pacientes, que se sometieron a la colocación del stent sin complicaciones cardíacas, de acuerdo a su exposición al medicamento posterior al alta. Utilizando datos de la base de datos de la Veterans Affairs Pharmacy Benefits Management, los investigadores notaron inconsistencias en el uso de clopidogrel e IBP’s y realizaron una conciliación diaria de las exposiciones a los medicamentos para cada paciente. El omeprazol fue el más IBP más comúnmente prescrito (88%), esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol fueron el resto de  IBP’s prescritos.

La exposición continua a clopidogrel con el uso concomitante de IBP en pacientes tras una intervención coronaria percutánea no se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, la variable principal del estudio. La razón de riesgos de eventos cardiovasculares adversos en general replicaron las preocupaciones de un mayor riesgo asociado con el uso concomitante de clopidogrel y un IBP. Sin embargo, después de que los autores utilizaron evaluaciones pareadas por tendencia para corregir la covariable “riesgos cardiovasculares”, no encontraron ninguna asociación significativa entre los eventos cardiovasculares mayores y el uso de clopidogrel e IBP’s prescritos en forma continua, intercambiados o suspendidos.

Comentario: Este estudio es el primero en traer cordura a la discusión causada por el análisis retrospectivo reportado anteriormente, el adecuado ajuste de acuerdo a posibles variables de confusión proporciona alivio. Este estudio también identificó claramente que los pacientes tratados con IBP tenían mucho más comorbilidad, lo que indica la posibilidad de sesgo de selección en los estudios anteriores. El aumento en la prescripción de nitroglicerina de rescate en pacientes que recibieron clopidogrel e IBP probablemente indica una carga mayor de síntomas de angina en estos pacientes y sugiere que muchos de ellos podrían haber estado recibiendo los IBP para enfermedad no ácido péptica. Este estudio también ilustra la importancia de un  análisis cuidadoso de los patrones de prescripción de medicamentos antes de hacer recomendaciones concluyentes. Tal vez estos resultados – junto con los de los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados – llevará a las agencias reguladoras a desarrollar estándares para la evaluación adecuada de los datos.

David A. Johnson, MD
Banerjee S et al. Effect of concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2011 Jan 20; [e-pub ahead of print]. [Medline® Abstract]
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