Actualizando las recomendaciones de vitamina D y calcio


Calcium dietary supplement tablets.

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Introducción: ¿Cuánta vitamina D es suficiente? Durante la última década, el raquitismo ha resurgido como un problema de salud pública notable en algunas áreas (Lanham-New et al, 2010) y muchos médicos han estado solicitando estudios de laboratorio de niveles séricos de vitamina D a sus pacientes y prescriben dosis elevadas de la vitamina a aquellos pacientes cuyos niveles son <20 a 30 ng/ml. Sin embargo, la exactitud de las evaluaciones de los niveles séricos de vitamina D, la necesidad de la suplementación con vitamina D, y la eficacia de los suplementos no han sido claros. Ahora, el Instituto de Medicina (IOM) recomienda triplicar el consumo diario para la mayoría de los niños y los adultos a dosis de 600 UI por día, por encima de las 200 UI/día previamente recomendadas (Institute of Medicine, 2011). Esta recomendación no está exenta de controversia.

Clínicamente, el nivel de 25-OH vitamina D se evalúa porque es la forma principal de la vitamina y se convierte fácilmente en la forma activa, 1,25 [OH]2 vitamina D (también llamada vitamina D3 o calcitriol) por el CYP27B1, principalmente en el riñón. Un examen rápido de PubMed y páginas de Internet de la salud pone de manifiesto que hay una amplia opinión sobre la cantidad de vitamina D es suficiente para mantener el crecimiento y la salud del esqueleto y el papel de la vitamina D en un amplio espectro de enfermedades desde la resfriado común y la gripe hasta el cáncer. La investigación mecanicista de las acciones de la vitamina D en sistemas celulares simples y en roedores ofrece amplia evidencia de los papeles de la vitamina D en la regulación génica, por lo que sabemos que la vitamina D puede modular la proliferación, diferenciación y apoptosis de muchos tipos de células (por ejemplo, Anet al., 2010; Eganet al., 2010), y tiene efectos sobre la función inmune, entre otros. Las funciones precisas de la vitamina D en la salud humana, especialmente los efectos no relacionados con el metabolismo del calcio, y las curvas concentración-respuesta de los efectos en los seres humanos son, sin embargo, difíciles de definir, sobre todo porque estudios aleatorizados, bien controlados in vivo en seres humanos son difíciles y costosos. Los efectos no calcémicos de la vitamina D pueden ocurrir a lo largo de diferentes curvas de concentración-dependencia y requieren de una re-evaluación de lo que se define como una ingesta diaria adecuada (Bikle, 2010). En la actualidad, sin embargo mucho de lo que pensamos acerca de las necesidades de vitamina D y los efectos en los seres humanos se basa en datos epidemiológicos.

¿Cuánta vitamina D requiere un humano al día? La respuesta no es clara, aunque la mayoría de las sugerencias actuales están de acuerdo en un factor de ~ 3-4. Como ocurre con muchos componentes de la dieta, y especialmente con la vitamina D, la cual puede sintetizar el cuerpo humano con la exposición a la luz del sol, los niveles séricos varían ampliamente lo que probablemente refleja los antecedentes genéticos, la dieta, la latitud, el tiempo de exposición solar, el tamaño del cuerpo, la etapa del desarrollo, y el estado de salud, así como los niveles plasmáticos de vitamina D unido a las proteínas. Las acciones de la vitamina D también pueden variar con la expresión de distintas isoformas del receptor de la vitamina D y de la activación e inactivación de los CYPs, y con la presencia de varios co-activadores nucleares.

Ya que no hay en seres humanos estudios dietéticos bien controlados y rigurosos, la ingesta diaria recomendada de vitaminas es muchas veces un asunto de opinión o de hechos, o se ha extrapolado de los estudios en sistemas modelo. En la práctica, la mayoría de los habitantes urbanos no tienen mucha exposición a la luz del sol y la dieta por lo general no proporciona cantidades suficientes de vitamina D: una porción de pescado puede contener 200 a 500 UI, una taza de un producto lácteo fortificado (leche de vaca, yogurt, leche de soya) suministra 100 UI. Por lo tanto, para muchos de nosotros, la suplementación es necesaria.

La gama de la opinión científica a favor de un aumento suplementario de vitamina D está bien representada por dos trabajos de un simposio de 2009 en vías de impresión: Garland et al. (Garland et al., 2009) utiliza los datos epidemiológicos para argumentar a favor de aumentar los niveles promedio de vitamina D en suero de 40 a 60 ng/ml (100-150 nM) un nivel que se sugiere se podría lograr mediante un consumo de 2000 UI/día (50 mg/día) y que podría disminuir el índice de un número de tipos de cáncer. Vieth (Vieth, 2009) argumenta que los beneficios de la vitamina D tienen que ser equilibrados por la consideración de la toxicidad de la vitamina D y la hipercalcemia relacionada y que 2000-4000 UI/día es en general una ingesta satisfactoria, y que la toxicidad no se debe esperar por debajo de las 10.000 UI/día.

Un defensor prominente de aumentar la ingesta de vitamina D es el Dr. Michael Holick, endocrinólogo de la Universidad del Boston Medical Center. Holick resume sus puntos de vista y la investigación en un estudio reciente (Holick, 2011) y un libro (Holick, 2010). Para citar de su revisión:

 “La deficiencia de vitamina D y la insuficiencia se han definido como un nivel de 25-hidroxivitamina D <20 ng/ml y 21-29 ng/ml, respectivamente. Por cada 100 UI de vitamina D que se ingiere el nivel en sangre de 25-hidroxivitamina D, la medida del estado de la vitamina D, se incrementa en 1 ng/ml. Se estima que los niños necesitan por lo menos 400-1000 UI de vitamina D al día mientras que los adolescentes y los adultos necesitan por lo menos 2000 UI de vitamina D al día para satisfacer los requerimientos coporales de vitamina D.” (Holick, 2011)

Las Clínicas de Endocrinología de Norte América acaban de publicar un compendio de artículos escritos por investigadores que trabajan en los aspectos del metabolismo y acción de la vitamina D (varios autores, 2010). En general, estos autores recomiendan el mantenimiento de los niveles plasmáticos de 25-OH-D ≥ 30 ng/mL lo que supone una ingesta diaria de ≥ 1000 UI para la mayoría de los niños y adultos, y el doble para las mujeres embarazadas y lactantes. Otros argumentan que en casos especiales, como el de las mujeres embarazadas, se necesitan hasta 6000 UI/día (Hollis, 2007).

Las recomendaciones del Instituto de Medicina están a la altura de los valores presentados por estos autores, pero se aconseja una mayor ingesta diaria de lo que se indica para el calcio y la vitamina D, como veremos a continuación. Por lo tanto, la cantidad diaria recomendada de vitamina D seguirá siendo controversial, felizmente, los defensores de un mayor aumento en la ingesta de vitamina D suelen recomendar una cantidad igual o inferior a lo que el IOM considera como el límite superior de 4.000 UI/día.

El Instituto Linus Pauling de la Oregon State University tiene un sitio web bien informado sobre la vitamina D (Higdon y Drake, 2010).

Revisión: Un informe publicado el 30 de noviembre de 2010 por el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias ofrece nuevas directrices para la suplementación diaria de vitamina D y calcio (Institute of Medicine, 2011). Estas recomendaciones, conocidas como Ingesta Dietética de Referencia (DRI) son los valores de referencia utilizados para las normas de nutrición para las comidas escolares, el etiquetado de alimentos, y son ampliamente utilizados para evaluar la suficiencia de vitamina D y calcio. Estos valores son más comúnmente conocidos como la Ingesta Diaria Recomendada (RDA). Las recomendaciones, las nuevas y las anteriores, se muestran en la Tabla 1.

La evaluación del IOM se centró en tres temas centrales: los resultados sobre la salud influenciada por la vitamina D y calcio; los requerimientos de vitamina D y calcio para lograr los resultados deseables en la salud; y las acciones adversas derivadas de la sobremedicación.

Antecedentes para el estudio de la OIM: El creciente interés de médicos y público en los últimos 10 años se centró en las demandas de mayores beneficios de la vitamina D y calcio en la salud humana. También se cree comúnmente que hay un riesgo insignificante asociados con el consumo de vitamina D y suplementos de calcio que están ampliamente disponibles en América del Norte. La investigación científica sugiere las relaciones entre la ingesta de vitamina D y la prevención del cáncer, el aumento de la inmunidad, y las posibles funciones en la prevención de la diabetes o preeclampsia. Estos hallazgos provienen de un cúmulo de hallazgos clínicos de que muchos adultos y los niños pueden tener deficiencia de vitamina D. Con base en este conjunto de temas y varias revisiones exhaustivas anteriores (Cranney et al., 2007) [resumen en (Cranney et al., 2008)] y (Chung et al., 2009), el IOM fue abordado por los los gobiernos de E.U. y Canadá  para llevar a cabo una revisión de los datos relativos a los requerimientos de calcio y vitamina D y para identificar la DRI basada en la evidencia científica actual sobre el papel del calcio y la vitamina D en la salud humana. Los resultados considerados fueron la salud de los huesos del esqueleto, el rendimiento físico y las caídas, el cáncer y el sitio específico de tumores (mama, colon y recto y próstata), enfermedades cardiovasculares e hipertensión, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico (obesidad), caídas, trastornos del sistema inmune y enfermedades infecciosas, el funcionamiento neuropsicológico (autismo, cognición y depresión) y trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia).

Resumen de los resultados del IOM: Utilizando un enfoque basado en la evidencia, el comité de revisión encontró respaldo convincente a favor de un papel para el calcio y la vitamina D en el mantenimiento de la salud del esqueleto. Esto, junto con el análisis de los parámetros de regulación de la homeostasis de iones minerales se utiliza para generar las nuevas DRI. La evidencia del papel de los suplementos de la vitamina D o calcio en los resultados no esqueleticos no fueron concluyentes.  El IOM determinó que el grado de deficiencia de vitamina D en la población de América del Norte ha sido sobreestimado, debido a puntos de corte de 25 (OH) vitamina D sobreestimados. Las recomendaciones del IOM ahora sugieren que las personas están en riesgo de deficiencia de 25 (OH) cuando los niveles de vitamina D están por debajo de 30 nmol/L (12 ng/mL). Algunas, pero no todas, las personas están potencialmente en riesgo de insuficiencia en la 25 (OH) cuando los niveles de vitamina D está entre 30 y 50 nmol/L (12 y 20 ng/mL). Prácticamente todas las personas son suficientes en la 25 (OH) vitamina D cuando los niveles son por lo menos de 50 nmol/L (20 ng/mL). Las concentraciones de 25 (OH) vitamina D por encima de 75 nmol/L (30 ng/mL) no se asocian con un mayor beneficio. Niveles de 25-OH D sérica por encima de 125 nmol/L (50 ng/mL) son una causa de preocupación.

La toxicidad potencial de la vitamina D y calcio también se evaluó y se emitieron límites superiores (UL) revisados para la suplementación diaria. El UL es el nivel por encima del cual el riesgo de una acción adversa comienza a aumentar. La UL es el promedio más alto del nivel de ingesta diaria de nutrientes que probablemente no supone ningún riesgo de efectos adversos para la salud en casi todas las personas en un grupo en particular. Los UL revisados se basan en el aumento de fortificación de alimentos con los nutrientes y el uso de grandes dosis de suplementos dietéticos. En general, el riesgo de efectos adversos de la vitamina D se inicia cuando el consumo supera los 4.000 IU por día. El riesgo de daños por calcio comienza cuando la ingesta supera los 2.000 miligramos por día. Los efectos secundarios de un exceso de vitamina D o calcio más inmediatos incluyen hipercalcemia e hipercalciuria.

Resumen farmacológico: Los niveles séricos de calcio están estrictamente regulados a 2.2-2.6 mmol/L (9 a 10.5 mg/dL) para el calcio total y 1.1 a 1.4 mmol/L (4,5 a 5,6 mg/dL) para el calcio ionizado. Cuando el calcio sérico disminuye, aumenta la secreción de hormona paratiroidea (PTH). La PTH ejerce efectos directos sobre el riñón para retener calcio y sobre el hueso, de donde moviliza calcio. La PTH también induce la expresión renal de 1α hidroxilasa de vitamina D (CYP1α), que convierte la 25 (OH) vitamina D en su forma activa, 1,25 [OH]2 vitamina D (calcitriol). La vitamina D, a su vez, estimula la absorción intestinal de calcio. Los principales usos terapéuticos de la vitamina D incluyen el tratamiento del raquitismo nutricional o metabólico; osteomalacia, particularmente en el contexto de la insuficiencia renal crónica, hipoparatiroidismo, y la osteoporosis. La suplementación con vitamina D puede ayudar a prevenir fracturas pero la relación entre las concentraciones de vitamina D en sangre y el riesgo de fracturas no está claro (Cauley et al., 2008). La investigación del IOM no encontró evidencia que indicara una reducción significativa del riesgo de caídas que se relacionara con la ingesta de vitamina D o con los niveles en sangre (Institute of Medicine, 2011). El calcio se utiliza en el tratamiento de estados carenciales de calcio y como suplemento dietético. El papel de los suplementos de calcio en el apoyo a la integridad ósea es polémica.

El género, la edad, la dieta y el estado de salud impactan en los requerimientos de calcio y vitamina D. La leche, yogur, queso, y alimentos y jugos fortificados con calcio y vitamina D siguen siendo las mejores fuentes alimenticias de calcio y vitamina D. Si estos no ofrecen las RDA deseadas  pueden ser utilizados suplementos para aportar el balance de las cantidades diarias recomendadas. Una taza de la mayoría de estos productos contiene 200-300 mg de calcio.

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