Hipótesis del Tiempo para la terapia hormonal: sigue siendo viable, o es momento de olvidarla?


Drinking Your Way Through Menopause

Image by RickC via Flickr

En un nuevo análisis, los investigadores examinan los resultados asociados con el uso de la TH en el periodo posmenopausico temprano.

La terapia hormonal posmenopáusica se asocia con un balance desfavorable entre los beneficios y los riesgos de acuerdo a los hallazgos de los reconocidos estudios aleatorizados del Women’s Health Initiative (WHI), publicados en 2002 para los estrógenos y progestina (1) y en 2004 para el estrógeno solo (2). Al ser seleccionadas en estos ensayos las mujeres tenían edades comprendidas entre los 50 a 79 (edad promedio, 63), y sólo alrededor de un tercio tenían entre 50 y 59. Así, poco después de que los primeros del WHI datos fueron publicados, los investigadores y los médicos empezaron a preguntarse si los resultados eran aplicables a las mujeres que comienzan TH poco después de iniciada la menopausia. Este problema parece particularmente relevante para la enfermedad cardíaca coronaria (CHD), porque los estudios observacionales previos habían sugerido que el uso de TH reducia el riesgo de enfermedad coronaria, y que por lo contrario, la TH combinada con estrógeno-progestina producía exceso de riesgo de eventos coronarios en el estudio WHI.

En el análisis posterior del WHI, la tendencia de los datos sugirieron que la terapia hormonal no provocaba un exceso de riesgo coronario, cuando se iniciaba en las fases tempranas de la menopausia (3). Aunque este hallazgo no alcanzó significación estadística, la idea de que la terapia hormonal es segura o incluso beneficiosa (desde la perspectiva coronaria) cuando se inicia rápidamente después del comienzo de la menopausia ganó muchos adeptos y se conoció como la Hipótesis del Tiempo. Esta hipótesis fue promovida por algunos investigadores de la WHI, (4), pero otros fueron escepticos (5). Notablemente, los investigadores del WHI que propusieron la hipótesis del tiempo no abogaron por la prescripción de TH para prevenir la enfermedad coronaria, sino que sugirieron que “los médicos no tenían por qué estar excesivamente preocupados por el riesgo coronario” cuando prescriben TH por un corto plazo para las mujeres recientemente menopáusicas para el alivio de los síntomas vasomotores(4).

Para hacer más concluyente la hipótesis de tiempo, los investigadores del WHI han publicado ahora datos nuevos de ambos ensayos del WHI (el que participaron > 17.000 mujeres) y de un estudio observacional paralelo de cerca de 100.000 mujeres. Se usó la información sobre la fecha de inicio de la menopausia y el uso de hormonas antes del ingreso al WHI, para calcular la “brecha temporal” entre la menopausia y el primer uso de la TH. El análisis es bastante complejo: pero en escencia, los investigadores observaron una tendencia hacia un incremento en el riesgo de cardiopatía coronaria (CHD), tromboembolismo venoso y cáncer de mama entre las que pacientes que usaron tempranamente estrógeno y progestina y una tendencia de riesgo elevado de enfermedad cerebrovascular y tromboembolismo venoso entre las pacientes que usaron en forma temprana solo estrógenos. Una limitante del análisis es que los autores no indican si el exceso de eventos de CHD ocurrió durante los primeros años de uso de la TH (es decir, cuando las mujeres estaban todavía en sus cincuenta años) o más tarde. Sin embargo, los autores concluyen que “… el saldo desfavorable entre los beneficios y riesgos observados en el ensayo [de estrógeno y progestina] en su conjunto, también se aplica a las mujeres recientemente menopáusicas “…. los datos del WHI proporcionan poco
apoyo a la hipótesis del tiempo para el uso de estrógenos en relación a la cardiopatía coronaria ….” (6)

Sin embargo, la hipótesis del tiempo no está muerta y enterrada. Estudios en primates y otras líneas de investigación básica sugieren que los estrógenos retardan el desarrollo inicial de las placas ateroscleróticas. Además, las hormonas específicamente utilizadas en el estudio WHI (estrógenos equinos conjugados y medroxiprogesterona) podría tener efectos nocivos que no son mostrados por el estradiol y la progesterona. Se están realizando estudios clínicos aleatorizados  -KEEPS y ELITE – para evaluar los efectos de la TH sobre algunos puntos finales subrogados (como el grosor de la íntima y media carotídea), en mujeres recientemente menopáusicas.

Pero, hasta que las pruebas con nuevos criterios de valoración clínicos se hayan completado, una conclusión prudente es que la investigación clínica no ha identificado una ventana de tiempo después del inicio de la menopausia durante la cual la TH con confianza pueda considerase libre de risgo (7). Las mujeres de cualquier edad que reciben terapia hormonal para aliviar sus síntomas debe ser informadas de todos los riesgos potenciales, incluyendo los de CHD.

— Allan S. Brett, MD

1. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 Jul 17; 288:321. [Free full-text article] [Medline® Abstract]

2. The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: The Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004 Apr 14; 291:1701. [Free full-text article] [Medline® Abstract]

3. Rossouw JE et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007 Apr 4; 297:1465. [Free full-text article] [Medline® Abstract]

4. Manson JE and Bassuk SS. Invited commentary: Hormone therapy and risk of coronary heart disease — Why renew the focus on the early years of menopause? Am J Epidemiol 2007 Sep 1; 166:511. [Free full-text article pdf] [Medline® Abstract]

5. Barrett-Connor E. Hormones and heart disease in women: The timing hypothesis. Am J Epidemiol 2007 Sep 1; 166:506. [Free full-text article pdf] [Medline® Abstract]

6. Prentice RL et al. Benefits and risks of postmenopausal hormone therapy when it is initiated soon after menopause. Am J Epidemiol 2009 Jul 1; 170:12. [Free full-text article pdf] [Medline® Abstract]

7. Banks E and Canfell K. Invited commentary: Hormone therapy risks and benefits — The Women’s Health Initiative findings and the postmenopausal estrogen timing hypothesis. Am J Epidemiol 2009 Jul 1; 170:24. [Medline® Abstract]

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