Arándano vs TMP/SMX para prevenir Infecciones del tracto urinario

10 fotos de arándanos

10 fotos de arándanos (Photo credit: M. Martin Vicente)

Trimetoprim-sulfametoxazol fue mejor, a costa de una mayor resistencia a los antibióticos.

Las mujeres premenopáusicas que sufren de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) a veces son tratadas con dosis bajas de antibióticos profilácticos. La creciente preocupación acerca de la resistencia a antibióticos, junto con el deseo de muchos pacientes de utilizar remedios no farmacológicos, ha llevado a un renovado interés en el consumo de arándano para la profilaxis de infección urinaria. El mecanismo supuesto es la prevención de la adhesión bacteriana a las células uroepiteliales por las proantocianidinas, un constituyente del arándano.

En un estudio doble ciego, investigadores holandeses aleatorizaron a 221 mujeres (edad media, 35 años) que reportaron tener un promedio de 6 a 7 ITU en el año anterior para recibir el extracto de arándano (500 mg dos veces al día) o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, 480 mg cada noche).

Durante los 12 meses de tratamiento, las tratadas con extracto de arándano tuvieron una media de 4 ITU sintomáticas en comparación con una media de 1,8 en el grupo con TMP-SMX – una diferencia significativa; la mediana del tiempo hasta la primera recurrencia fue de 4 meses en el grupo de arándano y 8 meses en el grupo de antibióticos. Los eventos adversos no fueron diferentes entre los grupos, pero la tasa de deserción fue de un 50% en ambos.

Comentario: Mientras que las pacientes tratadas con extracto de arándano tuvieron menos infecciones urinarias en comparación con las que padecieron el año anterior, el TMP-SMX fue más efectivo. Sin embargo, la resistencia a TMP-SMX  se desarrolló en >85% de las cepas de Escherichia coli en las mujeres que tomaron el antibiótico, en comparación con <30% en las que tomaron el extracto de arándano. Por desgracia, el jugo de arándano no fue mejor que el placebo para la prevención de infecciones urinarias en un estudio reciente (JW Med Gen 20 de enero 2011), si en última instancia el arándano o alguno de sus constituyentes llegan a ser de utilidad clínica es algo que aún no está claro.

— Thomas L. Schwenk, MD
Published in Journal Watch General Medicine August 4, 2011
Beerepoot MAJ et al. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: A randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Arch Intern Med 2011 Jul 25; 171:1270. [Medline® Abstract]

Gurley BJ. Cranberries as antibiotics? Arch Intern Med 2011 Jul 25; 171:1279. [Medline® Abstract]

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¿Qué tan rápido debemos modifcar la medicación antihipertensiva? Revisión Sistemática del modelado de la respuesta de la presión arterial a partir de datos de estudios.

English: Pre-eclampsia, toxemia, hypertension ...

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Resumen

Contexto: No hay evidencia sintetizada disponible para guiar a los clínicos sobre el momento de modificar la medicación antihipertensiva después de iniciado el tratamiento.

Objetivo: Modelar la respuesta de la presión arterial (PA) después de iniciado el tratamiento antihipertensivo. Fuentes de datos de bases de datos electrónicas como Medline, Embase, Registro Cochrane y listas de referencias hasta diciembre de 2009.

Selección de Estudios: Ensayos en donde se inició la medicación antihipertensiva como tratamiento único en pacientes hipertensos que eran tratados con fármacos por primera vez o a quienes se les dio un placebo como lavado de medicamentos anteriores.

Extracción de los datos: Mediciones de la PA en el consultorio con un intervalo mínimo de dos semanas por un mínimo de 4 semanas. Se asumió un modelo de respuesta de la PA de aproximación asintótica y un modelo de efectos mixtos no-lineal fue utilizado para calcular los parámetros del modelo.

Resultados y conclusiones: Dieciocho ensayos que reclutaron a 4,168 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El tiempo para alcanzar el 50% del  efecto reductor máximo estimado de la PA fue de 1 semana (sistólica 0,91 semanas, IC95% 0,74 a 1,10; diastólica 0,95, 0,75 a 1,15). Los modelos que incorporaron la clase del medicamento como una fuente de variabilidad no mejoraron el ajuste de los datos. Incorporar la presencia de un esquema de titulación del tratamiento mejoró el ajuste del modelo para la presión sistólica y diastólica. La titulación aumentó tanto el efecto predicho máximo así como el tiempo necesario para alcanzar el 50% del máximo (sistólica 1,2 frente a 0,7 semanas; diastólica 1,4 frente a 0,7 semanas).

Conclusión: Estimaciones de la máxima eficacia de los fármacos antihipertensivos pueden hacer poco después de iniciar el tratamiento. Este conocimiento guiará a los médicos para decidir cuándo un agente antihipertensivo recién iniciado es probable que sea eficaz o no en el control de PA.

Lasserson DS, Bucllin T, Glasziou P
Information sourced from BMJ:
[Link to free full-text Heart article PDF] [PubMed® abstract]
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La última palabra sobre la marihuana y la susceptibilidad a la psicosis

Cannabis

Image by Duncan Brown (Cradlehall) via Flickr

Un meta-análisis indica una asociación específica entre el consumo de cannabis y la aparición temprana de psicosis.

La marihuana provoca síntomas similares a la psicosis en pacientes sensibles (ver JW Psychiatry 14 de marzo 2011), y el consumo de cannabis puede estar asociada a un inicio de enfermedad psicótica a edad más temprana. Pero, ¿La marihuana causa psicosis, o son las personas que están destinadas a convertirse en psicóticas más propensas a usar la droga? Con más de 16 millones de fumadores de marihuana regularmente en los EE.UU., la pregunta es importante. Este es un meta-análisis de 83 estudios acerca de la edad de inicio de la psicosis en donde participan 8,167 pacientes con psicosis que utilizan sustancias psicoactivas y 14,352 pacientes con psicosis no consumidores.

Los resultados confirmaron que la edad de inicio de la psicosis fue casi 3 años antes en los consumidores de cannabis que en los no usuarios. El consumo de alcohol no se asoció significativamente con la aparición temprana de psicosis. Los estudios con un mayor porcentaje de usuarios de cannabis, reportaron una edad promedio más temprana de inicio de la psicosis. La asociación no se explica por el sexo, esquizofrenia en comparación con las psicosis afectivas, metodología de estudio, o, en menor medida, la edad del paciente en el momento del estudio.

Comentario: Debido a que el consumo de alcohol no se asoció con una menor edad de inicio de la psicosis, los resultados no sugieren que las personas que van a desarrollar psicosis empiecen a consumir drogas antes que las personas que son menos vulnerables a la psicosis. Sin embargo, no se sabe si las personas que de otro modo no desarrollarían psicosis podrían desarrollar psicosis crónica después del uso prolongado de cannabis, como se ha observado con el uso de anfetaminas. También se desconoce si el riesgo resulta de un efecto tóxico primario, de la interacción de cannabis con el metabolismo de la dopamina o con una señal intracelular, o debido a un efecto de la droga en la maduración del cerebro en los adolescentes. Independientemente de la patogénesis, aún si una enfermedad psicótica se fuera a desarrollar de todos modos, evitar la marihuana puede retrasar su aparición o disminuir su gravedad.

Steven Dubovsky, MD
Large M et al. Cannabis use and earlier onset of psychosis: A systematic meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2011 Jun; 68:555. [Medline® Abstract]
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Cuatro preguntas además de un monitor casero útiles para el diagnóstico de la apnea del sueño

English: The Cycle of Obstructive Sleep Apnea ...

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Pregunta clínica
¿Puede un simple modelo clínico y la monitorización en casa diagnosticar con precisión apnea obstructiva del sueño?

Resultado final
Cuatro preguntas sencillas, además de un monitor de saturación de oxígeno en casa, es una manera barata y moderadamente precisa para diagnosticar apnea obstructiva del sueño (AOS). (Nivel de evidencia= 1b)

Diseño del estudio: transversal
Fuente de financiamiento: Gubernamental
Marco: Ambulatorio (atención primaria)

Sinopsis
La polisomnografía es costosa e inconveniente, y puede no estar fácilmente disponible para los pacientes en zonas rurales o con escasos recursos. Los autores de este estudio se propusieron desarrollar y validar un método sencillo y práctico para el diagnóstico en la atención primaria de la AOS. Los investigadores seleccionaron una muestra de pacientes que acudían a atención primaria por cualquier razón, pero sobremuestrearon a los pacientes con alto riesgo de AOS sobre la base de sus respuestas al cuestionario validado de Berlín. La prevalencia global de AOS en la población final fue de 21%. Todos los pacientes completaron un cuestionario y se sometieron a una polisomnografía completa (PSG) en su casa, así como un a estudio simplificado a través del dispositivo “ApneaLink”  que sólo mide la saturación de oxígeno y el flujo de aire nasal. La PSG fue el estándar de referencia, usando un índice de apnea-hipoapnea de 30 o más como el punto de corte para un resultado anormal.

La media de edad de los participantes fue de 52 años, 50% eran mujeres, y el índice de masa corporal promedio fue apenas superior a 30 kg/m2. Los primeros 79 pacientes fueron considerados el grupo de derivación y se utilizaron para desarrollar el modelo de predicción, mientras que los siguientes 78 pacientes fueron llamados el grupo de validación y se utilizaron para evaluar su exactitud. Los investigadores identificaron cuatro predictores independientes de la AOS y se asignó a cada uno un valor en puntos: el ronquido del paciente molesta a otras personas (3 puntos), una circunferencia de cintura mayor a 102 cm en hombres o mayor que 88 cm en mujeres (3 puntos), ser mayor de 50 años (2 puntos), y alguien se ha dado cuenta de que el paciente deja de respirar durante el sueño (2 puntos). La puntuación total tuvo 10 puntos y un resultado positivo fue de 5 o más puntos.

Esta regla clínica tuvo 100% de sensibilidad en el grupo de derivación, el monitor ApneaLink mostró una buena precisión utilizando al menos un 3% de desaturación de oxígeno como el punto de corte para un resultado anormal (área bajo la curva ROC = 0,96). Con el objetivo de minimizar la necesidad de PSG o vigilancia en casa, los investigadores propusieron un modelo de diagnóstico de 2 etapas. Los pacientes con una puntuación de 5 o superior en el estado clínico, usarían el monitor casero ApneaLink, y en aquellos con desaturación de oxígeno de por lo menos 3% se daría el diagnóstico de la apnea del sueño. Este enfoque fue probado de forma prospectiva en el grupo de validación, y tuvo un excelente valor predictivo negativo (96%) y moderadamente buen valor predictivo positivo (56%). Los cocientes de probabilidad positivos y negativos también fueron buenos: LR + = 4,93 y LR-= 0.15.

Chai-Coetzer CL, Antic, NA, Rowland LS, et al. A simplified model of screening questionnaire and home monitoring for obstructive sleep apnoea in primary care. Thorax 2011;66(3):213-219. [PubMed® Abstract]
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La prueba de sangre oculta en heces puede hacer más daño que beneficio en el anciano

English: Original info here

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Entre los hombres de edad avanzada, 87% con la peor esperanza de vida y  65% con la esperanza de mejor vida experimentaron más carga de enfermedad que beneficio debido a las pruebas de sangre oculta en heces.

La Fuerza de Tarea de los Servicios Preventivos de los EE.UU., recomienda que la detección del cáncer colorrectal (CCR) se interrumpa después de los 85 años de edad y que las decisiones para realizar tamizaje se individualize en los pacientes de 75 a 85. Varias otras guías recomiendan no realizar el cribado del CCR, si la esperanza de vida individual es <10 años, pero la evidencia que apoya esta recomendación es derivada en su mayoría de estudios de seguimiento a corto plazo.

Para evaluar el beneficio versus la carga de la enfermedad del tamizaje con la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) en ancianos, los investigadores realizaron un estudio longitudinal de 7 años que involucró a 212 pacientes (intervalo de edad, 70-84; 99,5% hombres) que recibieron resultados positivos de FOBT en cuatro centros médicos de Atención a Veteranos. Beneficio neto se definió como la detección de CCR o “adenoma significativo” (adenoma ≥ 1 cm, 3 o más adenomas, o un adenoma con características vellosas ), seguido por tratamiento y supervivencia de ≥ 5 años. Carga neta de la enfermeda abarcó a los falsos-positivos, las muertes dentro de los 5 años del tamizaje con FOBT, y los cánceres no detectados cuando los pacientes declinaron el seguimiento. Los investigadores analizaron el estado de beneficio a través de la esperanza de vida, que se clasificó de la siguiente manera, utilizando el índice de comorbilidad de Charlson-Deyo (CCI) como una medida de la comorbilidad:

  • Mejor: rango de edad, 70-79 y CCI, 0 (esperanza de vida,> 10 años)
  • Promedio: rango de edad, 70-84 y CCI, 1-3, o edad ≥ 80 y CCI, 0 (esperanza de vida, 5-10 años)
  • Peor: rango de edad, 70-84 y CCI ≥ 4, o edad ≥ 85 y CCI ≥ 1 (esperanza de vida, <5 años)

De todos los participantes, un 16% obtuvo beneficio neto a partir del examen FOBT, y el 70% experimentó carga neta de enfermedad, el estado de beneficio fue indeterminado en 14%. El porcentaje de pacientes que experimentaron una carga neta de enfermedad varió según la esperanza de vida: mejor, el 65%, promedio, 70%; y peor, el 87%. El beneficio neto también varió según la esperanza de vida: mejor, un 20%, promedio, 15%; y peor, el 10%.

Comentario: Este estudio esta de alguna manera sesgado por las definiciones ambiguas de las cargas de detección. Por ejemplo, una carga neta de tamizaje por la FOBT en los pacientes que tuvieron cáncer, pero a quienes no se les realizó una colonoscopia parece ser el resultado de la falta de seguimiento cuando la prueba de detección fue positiva, no de la prueba de detección en sí misma. Un seguimiento adecuado habría cambiado una carga neta de enfermedad hacia un beneficio neto. Además, aunque una FOBT positiva sin una colonoscopia de seguimiento en una persona sin cáncer podría constituir una carga neta, la carga parece mínima. Sin embargo, el estudio ofrece algunos datos cuantitativos sobre el beneficio del cribado de CCR en relación a la esperanza de vida del paciente. Estos problemas pueden ser aún más relevantes para la colonoscopia, ya que los costos y riesgos de la colonoscopia y la polipectomía incurren en la decisión inicial del tamizaje. Sin embargo, con la detección de FOBT, un resultado positivo aún puede ser seguido por una decisión de renunciar a una colonoscopia si la morbilidad o la edad avanzada son factores importantes. En ese caso, por supuesto, la decisión inicial de realizar el FOBT es probablemente inadecuada.

Douglas K. Rex, MD
Kistler CE et al. Long-term outcomes following positive fecal occult blood test results in older adults: Benefits and burdens. Arch Intern Med 2011 May 9; [e-pub ahead of print]. [Medline® Abstract]
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Influencia de la duración previa del tratamiento con anticoagulante y de la presentación inicial del tromboembolismo venoso en el riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento: análisis de los datos de los participantes individuales a partir de siete ensayos

Resumen:

Objetivo: Determinar cómo la duración de la anticoagulación y la presentación clínica del tromboembolismoEnglish: A deep vein thrombosis of the right l... venoso influencian el riesgo de recurrencia después de suspender el tratamiento anticoagulante e identificar la duración más corta de anticoagulación que reduce el riesgo de recurrencia a su nivel más bajo.

Diseño: Análisis de datos conjuntos de los participantes individuales a partir de siete ensayos seleccionados al azar.

Lugar: Clínicas de anticoagulación de paciente ambulatorios en centros académicos.

Población: 2925 hombres o mujeres con un primer episodio de tromboembolismo venoso que no tenían cáncer y tratamiento anticoagulante de diversas duraciones.

Medición del resultado principal: tromboembolismo venoso recurrente después de suspender el tratamiento anticoagulante durante y hasta 24 meses de seguimiento.

Resultados: La recurrencia fue más baja después de trombosis venosa profunda distal aislada que después de trombosis venosa profunda próximal (Razón de Riesgos (HR) de 0.49, Intervalo de Confianza del 95% (IC95%), 0.34 a 0.71), similar después de embolia pulmonar y de trombosis venosa profunda próximal (HR 1.19, IC95% 0.87 a 1.63), y baja después de trombosis asociada a un factor de riesgo temporal que después de la trombosis no asociada a algún factor de riesgo (HR 0.55, IC95%) 0.41 a 0.74). La recurrencia era más alta si la anticoagulación fue suspendida al 1 ó 1.5 meses comparados con la suspensión a los 3 meses o más (HR 1.52, IC95% 1.14 a 2.02), y similar si el tratamiento fue detenido a los 3 meses comparados con la suspensión a los 6 meses o más (HR 1.19, IC95% 0.86 a 1.65). Las tasas más altas de recurrencia asociadas a duraciones más cortas de anticoagulación fueron confinadas a los primeros 6 meses después de parar el tratamiento.

Conclusión: tres meses del tratamiento logra un riesgo similar de tromboembolismo venoso recurrente después de suspender la anticoagulación que un curso tratamiento más largo. La trombosis venosa profunda próximal no asociada a ningún factor de riesgo temporal y la embolia pulmonar tienen un de riesgo elevado de recurrencia cualquiera que sea el tiempo en que se detenga el tratamiento.

Boutitie F et al
BMJ 2011; 342:d3036 doi: 10.1136/bmj.d3036 (Published 24 May 2011)
[Free full-text BMJ article PDF] [BMJ abstract]

 

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La historia natural y el manejo tradicional de apendicitis a revisión: los datos muestran que un diagnóstico correcto es más importante que el diagnóstico precoz

English: Ultrasound of appendicitis. Deutsch: ...

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Antecedentes

Los pacientes que se presentan con dolor abdominal no específico en quienes se sospecha apendicitis aguda son comunes en los servicios de urgencias. Tradicionalmente se ha enseñado que, la apendicitis no tratada progresará a perforación con morbilidad y mortalidad asociadas. Este artículo revisa la literatura en relación a diferentes estilos de manejo de la apendicitis, y sugiere que hay evidencia de que 1) no todas las apendicitis progresarán a la perforación, 2) la apendicitis aguda puede, en muchos casos resolverse con tratamiento conservador, 3) la tasa de perforación puede ser relativamente constante a pesar de la intervención quirúrgica,  y 4) la apendicectomía, en sí, no es necesariamente un procedimiento benigno.

Incidencia de apendicitis correlacionada con la frecuencia de cirugía

Los autores citan un estudio inicial que compara el manejo conservador contra una inicialmente agresiva intervención quirúrgica temprana para la apendicitis, que encontró que en los pacientes en el grupo de intervención conservadora era menos probable (por <36%) tener una apendicitis, que se define como la inflamación transmural en la cirugía, en comparación con los pacientes en el brazo de intervención quirúrgica agresiva temprana  (P <0,0001). Andersson cita uno de sus primeros estudios en el que en un análisis de más de 56.000 pacientes se correlacionó la asociación de las apendicectomías con la incidencia de apendicitis no perforada, pero ésta fue independiente de la incidencia de apendicitis perforada, que demostró ser constante. Ambos estudios sugieren que la incidencia de apendicitis aumenta buscando el descubrimiento real de la misma, que la perforación puede no ser el punto final de todas las apendicitis y que la resolución espontánea puede ocurrir. Andersson cita que la enseñanza quirúrgica ya desde 1908 sugiere que la apendicitis puede naturalmente resolverse espontáneamente sin tratamiento quirúrgico. El estudio responde que la práctica actual no considera ésta cómo una opción de manejo en la mayoría de los casos.

Incidencia de perforación

El autor cita datos para demostrar que mientras que la proporción de las perforaciones detectadas disminuye con el incremento en la tasa de intervenciones quirúrgicas, la tasa absoluta de las perforaciones es constante. Esto sugiere que es el aumento en el denominador de la apendicitis no perforada detectada en la operación el que da cuenta de esto, más que la prevención de una perforación inevitable. Andersson cita la observación de que hay una proporción relativamente mayor de apendicitis perforada entre los extremos de la vida, pero sugiere -como lo han hecho otros- que esto se debe a una disminución de la incidencia total de apendicitis en los muy jóvenes y muy viejos. También pone de manifiesto que el número absoluto de las perforaciones es estable a través de todos los grupos de edad. La discusión de Andersson incluye una explicación alternativa a la observación hecha a menudo de que el aumento en la duración de los síntomas se correlaciona con una mayor proporción de las perforaciones. Sugiere, y cita datos para apoyar la teoría, que la creciente proporción de perforaciones con la duración de los síntomas se debe a la selección de los casos perforados, ya que un número no despreciable de los casos se resuelven espontáneamente, disminuyendo el denominador (casos de apendicitis no perforada).

Perforación vs. apendicectomía negativa.

El artículo de Andersson concluye con una discusión de los riesgos y beneficios de la perforación vs apendicectomía negativa, considerando los datos iniciales que muestran un aumento de 10 veces en la mortalidad con perforación con un análisis que demuestra que, cuando se controla por la edad el aumento de la mortalidad, la apendicitis  perforada frente a la no-perforada provoca un incremento del riesgo menor al doble. Además, observa que la cirugía de la apendicitis probable, no encontrando apendicitis, tenía una mortalidad significativamente mayor que la apendicectomía con apendicitis. Aunque admite la importancia de un diagnóstico dudoso, concluye con la afirmación de que la apendicectomía por sí sola no es una operación inofensiva.

Conclusión

El artículo concluye diciendo que “En los pacientes con un diagnóstico dudoso, en quienes se considera que la apendicitis avanzada es menos probable, un diagnóstico correcto es más importante que un diagnóstico rápido” y cita varias fuentes apoyando la observación de que la observación activa de los pacientes con dolor abdominal equívoco no da lugar a un aumento de la mortalidad o la perforación, pero sí a una disminución de la tasa de apendicectomías negativas.

Relevancia para la Medicina de Urgencias

El dolor abdominal agudo debido a apendicitis es una presentación común en los servicios de urgencias. La enseñanza tradicional ha hecho hincapié en que los retrasos en el diagnóstico incrementan el riesgo de perforación. La perforación se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, especialmente entre los extremos de la vida. Por esta razón, el diagnóstico precoz se promociona como tratamiento estándar. La práctica estándar para el diagnóstico de la apendicitis ha evolucionado de la historia y el examen físico a la dependencia de la tomografía computarizada (TC), ecografía (US) y, dudosamente, las pruebas de laboratorio como el recuento de glóbulos blancos.

De la conclusión de Andersson, de que la incidencia de la apendicitis se correlaciona con la incidencia de la cirugía, se deduce que un incremento en la visualización radiográfica del apéndice puede conducir a una mayor incidencia del diagnóstico, ya que muchos casos de apendicitis que no justificaban la cirugía en la era pre-radiológica pueden haber sido subdiagnosticados. Si esto es cierto, entonces el aumento de la visualización de la apendicitis ha llevado a un aumento en la tasa de apendicectomías en comparación con la era pre-CT/pre-US debido a la renuencia a considerar la observación como una estrategia de manejo. Además, como sugiere este artículo, la tasa de apendicitis perforada puede ser constante y no se puede prevenir por medio de cirugía temprana. Curiosamente, las tasas de mortalidad de la apendicitis aguda no han cambiado notablemente desde la década de 1930.

Joseph Tonna
Emergency Medicine Resident, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency, San Francisco
Matthew R. Lewin
Director, Institute for Exploration and Travel Health, California Academy of Sciences, San Francisco
Tonna J, Lewin MR. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Data Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. Tintinalli’s Online, May 11, 2011. http://www.accessmedicine.com
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