¿Esteroides o antivirales para la parálisis de Bell?


The 16-year-old girl with facial palsy, comple...

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Antecedentes
La parálisis de Bell, una debilidad o parálisis facial unilateral idiopática debido a la disfunción aguda periférica del nervio facial, es una causa frecuente de consulta en los servicios de emergencia. Hay varias formas de manejo, tales como el tratamiento con corticosteroides y antivirales, terapia de los músculos faciales, acupuntura, descompresión del nervio facial o seguimiento hasta la espontánea resolución (2). Aproximadamente 70-80% de pacientes con parálisis de Bell se recuperan en el plazo de seis meses sin tratamiento (3). La recuperación se puede mejorar con el tratamiento, especialmente en  pacientes con síntomas severos.  Los corticosteroides pueden mejorar la recuperación mediante la reducción de la inflamación, propuesta por la teoría de la inflamación del nervio facial. Los antivirales pueden ser beneficiosos si la disfunción del nervio facial es causado por una infección viral aguda, como la causada por el virus del herpes.

Muchos de los estudios anteriores sobre este tema son pequeños y sus diseños son propensos al sesgo. Muchos de ellos dieron resultados contradictorios o no pudieron demostrar ningún beneficio convincente de los esteroides o los antivirales.(4,5) Este estudio es el mayor ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego realizado hasta la fecha que compara los antivirales y los esteroides para el tratamiento de la parálisis de Bell.

El estudio de tratamientos beneficos para la parálisis de Bell es un reto ya que la mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin intervención. Se necesita un gran número de pacientes para encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos que pueden tener un beneficio leve a moderado.

Métodos
Este estudio comparó el valaciclovir y la prednisolona con placebo, en un ensayo aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, entre adultos de 18 a 75 años que se presentaron dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas. El desenlace primario fue el tiempo requerido hasta la resolución de los síntomas. Se utilizaron dos escalas, Sunnybrook y House-Brackmann, para medir la disfunción en la presentación y durante las evaluaciones de seguimiento a intervalos específicos de entre 2 semanas y 12 meses después del inicio dela enfermedad.  Los pacientes tratados con prednisolona recibieron 60 mg de prednisolona por día durante 5 días, con reducción de 10 mg por día (para un tratamiento de 10 días en total).  Los tratados con valaciclovir recibieron 1,000 mg tres veces al día durante 7 días. Ochocientos treinta y nueve (839) pacientes fueron aleatorizados en cuatro grupos de tratamiento: placebo/placebo, prednisolona/placebo, valaciclovir/placebo y prednisolona/valaciclovir.  Las características de cada grupo fueron comparables en cuanto a género, edad, severidad de la disfunción, lado de la parálisis y tiempo del inicio de la parálisis al comienzo del tratamiento.  Hubo 10% de pérdidas en el seguimiento en cada grupo a 12 meses de la presentación, pero la puntuación de los síntomas en tales pacientes fue “acarreada” para los cálculos finales.

Resultados
Los pacientes tratados con prednisolona tuvieron una recuperación más pronta, estadísticamente significativa, en comparación con el placebo o valaciclovir. La mediana del tiempo hasta completar la recuperación fue de 75 días en el grupo prednisolona/placebo, 104 días en el grupo placebo/placebo, y 135 días en el grupo valaciclovir/placebo.

Los pacientes tratados con prednisolona tuvieron tasas significativamente más altas de recuperación completa a los 3, 6 y 12 meses en comparación con aquellos que no fueron tratados con prednisolona. Esto se traduce en un número necesario a tratar de aproximadamente 9.8 pacientes a los 3, 6 y 12 meses después de la presentación inicial. No se observó efecto sinérgico del valaciclovir con la prednisolona.

La adherencia al tratamiento durante de estudio fue buena: 88% con adherencia completa y un 8% tomó hasta el 80% de sus medicamentos. No hubo diferencia en los efectos adversos entre los grupos. No hubo efectos adversos severos atribuidos al tratamiento.

No se realizaron pruebas virales para herpes. Sin embargo, se realizaron determinaciones seriadas de anticuerpos séricos contra Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) en todos los pacientes, y se incluyeron un análisis de intención-a-tratar.

Relevancia para la Medicina de Urgencias
Este estudio demostró una eficacia superior de la prednisolona en la disminución de los tiempos de recuperación y mayor número de pacientes que se recuperaron a los 3, 6 y 12 después del inicio de los síntomas. El Valaciclovir no demostró ser beneficioso. No hubo riesgos significativos en ningún grupo. Sin embargo, muchos de los pacientes que podrían estar en riesgo de sufrir efectos secundarios graves por los esteroides o antivirales fueron excluidos del estudio.

Las tasas de recuperación en este estudio fueron menores a las reportadas en otros lugares. Esto podría deberse a una mayor sensibilidad en la detección de disfunción leve por la principal  escala utilizada, la escala de Sunnybrook. La mayoría de los estudios utilizan la escala de House-Brackmann, que fue una escala secundaria utilizada en este estudio y que no es tan sensible en la detección de disfunción. Además, la realización del “acarreo” de la última medición del avance de la disfunción en los pacientes perdidos durante el seguimiento reduce las tasas de recuperación en comparación con los estudios en que se proyectan tasas continuaa de recuperación.
Otros estudios han reportado el beneficio de los antivirales, pero los estudios eran pequeños y con tendencia a tener segos (6, 7). La mayoría no estaban cegados, no fueron aleatorizados, el tamaño muestran era pequeño o el seguimiento no se realizó más allá de 4 meses (4, 5,6, 7). El valaciclovir no demostró ser de beneficio o dañino en este estudio pero sus costos fueron aproximadamente de $256 para una semana de tratamiento (7)

La parálisis de Bell es un diagnóstico frecuente en los servicios de urgencia. Es angustiante para los pacientes, ya que provoca una apariencia facial asimétrica y causa disfunción ocular y bucal. Este estudio demuestra claramente que el tratamiento de la parálisis de Bell con una terapia esteroidea corta de bajo costo proporciona un beneficio significativo a los pacientes y demuestra que el uso indiscriminado de antivirales es inefectivo. Sin embargo, ya que los pacientes no fueron evaluados en busca de herpes u otras infecciones virales, un examen o historia clínica sugestivos de infección viral puede llevar a la consideración del tratamiento con antivirales.

Disch J. Emergency Medicine: Prednisolone & Valaciclovir in Bell’s palsy: A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre Trial. Tintinalli’s Online, Nov 10, 2009. http://www.accessmedicine.com

1. Engtroem M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7:993-1000. [PubMed Abstract]

2. Grogan PM, Gronseth GS. Practice Parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell’s palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:830. [PubMed Abstract]

3. May M, Hughes GB. Facial nerve disorders: update 1987. Am J Otol 1987;8:167-80. [PubMed Abstract]

4. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001942. [PubMed Abstract]

5. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Syst Rev 2004. Issue 1. [PubMed Abstract]

6. Axelsson S, Lindberg S, Stjernquis-Desatnik A. Outcome of treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell’s palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(3):197-201. [PubMed Abstract]

7. Adour KK, Ruboyianes JM, Von Doersten PG, et al. Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double-blind, randomized controlled trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(5):371-8.

8. Drugstore.com. http://www.drugstore.com/pharmacy/prices/drugprice

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El joven de 16 años de edad con parálisis facial, com …
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4 respuestas a ¿Esteroides o antivirales para la parálisis de Bell?

  1. wilfredo dijo:

    mi nobre es wilfredo y yo tengo ese problema numca lo abilla pasado pero aora estoy en el lo mas triste es que no puedo travajar para matener mi fimilia esa mi mayor procupacon solo es un comentario wilfredo_liberato@hotmail.com

  2. maria dijo:

    tengo 17 años .tengo ese problema, pero aqui en mi ciudad eltratamiento quemeestan haciendo es netamente de curanderos o chamanes , me untaron la cara con escremento de chancho, me saumaron con hiervas y no veo nada de mejora.digame silo que stoy haciendo sera venedicioso o sera inutil. gracias maryz12322@hotmail.com

    • Hola María: El tratamiento mencionado en este post es para la fase aguda de la parálisis, entre más pronto se inicie mejores resultados se esperan. La mejoría puede llevar de 3 a seis meses. Además del tratamiento farmacológico se intentan o utilizan la medidas de rehabilitación que pueden ser estimulación eléctrica o ultrasonido. Queda claro que las medidas psudocientíficas que has intentado no funcionaran.

  3. XHARLY dijo:

    XHARLY GUALLAR hola queria comentar ke yo tengo este problema de paralisis facial ase tres semanas pero boy recuperandome con masajes y la acupuntura y boy x buen camino keria consultar si alguie sabe si la marihuana puede perjudicar mi recuperacion ya k antes fumaba pero ahora x mi problema lo he dejado si alguie me puede ayudar grasias

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